（５号様式）

自　認　書

１、刑罰の有無（道路交通法違反及び自動車の保管場所の確保等に関する法律違反による罰金刑を含む）

有　　　　　　　　無　　　　（いずれかを○で囲む）

２．破産宣告の有無

有　　　　　　　　無　　　　（いずれかを○で囲む）

        上記のとおり相違ありません。

            令和　　年　　月　　日

              氏　名