様式２　（第４条関係）　
平成　　年　　月　　日
　
血圧計導入促進助成事業実績報告書
（助成金交付請求書）

公益社団法人　沖縄県トラック協会
会　長　　佐　次　田　　朗　　殿

　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　担当者名

  血圧計導入促進助成金交付要綱第４条に関連し、助成金の支払いについて、下記のとおり請求します。
　
                                    記
　
１．導入台数　　　　　　台    　　　
　
２．請求金額　　　　　　　　　円　
　
３．添付資料 
　　①血圧計導入内訳書
　　②領収書等の写し
　  ③事業報告書の直近の事業年度分の資本金、従業員数の記載があるページ
　
４．振込先銀行口座：　銀行名　：           銀行・信用金庫
                      支店名　：
　　　　　　　　　　　預　金　：　普通・当座
　                    口座番号：
　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな
　　                  口座名義：